Złamanie otwartej księgi miednicy – leczenie i rokowanie

Określenie „złamanie otwartej księgi” jest powszechnie używane również w języku medycznym, choć pod względem anatomicznym nie zawsze musi występować typowa linia złamania kości. Część urazów ma przede wszystkim charakter więzadłowy, z rozejściem spojenia łonowego i uszkodzeniem kompleksu stawu krzyżowo-biodrowego. Precyzyjniejszym określeniem jest więc uraz pierścienia miednicy typu otwartej księgi.

1. Czym jest złamanie otwartej księgi miednicy?

Złamanie otwartej księgi to określenie urazu pierścienia miednicy powstałego w mechanizmie kompresji przednio-tylnej (ang. anteroposterior compression, APC). Działająca siła prowadzi do zewnętrznej rotacji jednej lub obu połówek miednicy, przez co przednia część pierścienia może się „rozchylić” w okolicy spojenia łonowego.

Obraz kojarzący się z otwieraną książką jest szczególnie charakterystyczny dla urazów z rozejściem spojenia łonowego. Tylna część pierścienia może pozostawać stabilna albo ulegać częściowemu lub całkowitemu uszkodzeniu – właśnie zakres uszkodzenia struktur tylnych w dużej mierze decyduje o stopniu niestabilności.

W łagodnym urazie APC I struktury tylnego pierścienia pozostają stabilne. W APC II dochodzi do uszkodzenia części więzadeł stabilizujących tylną część miednicy, natomiast w APC III tylny kompleks więzadłowy zostaje całkowicie przerwany i miednica staje się niestabilna zarówno rotacyjnie, jak i pionowo.

W ciężkich urazach zewnętrzna rotacja połówek miednicy zwiększa jej wymiary i towarzyszy rozległemu uszkodzeniu tkanek miękkich. Dawniej dużą część ryzyka krwotoku tłumaczono prostym „zwiększeniem objętości miednicy i utratą tamponady”. Obecnie wiadomo, że mechanizm krwawienia jest bardziej złożony: znaczenie mają przede wszystkim uszkodzone sploty żylne, powierzchnie kostne, gałęzie tętnic, rozległość uszkodzenia tkanek oraz zaburzenia krzepnięcia rozwijające się podczas ciężkiego urazu.

2. Anatomia pierścienia miednicy w skrócie

Pierścień miednicy tworzą dwie kości miedniczne oraz kość krzyżowa. Każda kość miedniczna powstaje ze zrośnięcia kości biodrowej, kulszowej i łonowej. Z przodu obie strony łączą się w spojeniu łonowym, a z tyłu poprzez stawy krzyżowo-biodrowe z kością krzyżową.

Najważniejsze elementy stabilizujące pierścień to:

• spojenie łonowe – chrząstkozrost łączący prawą i lewą kość łonową;
• stawy krzyżowo-biodrowe – bardzo silne połączenia przenoszące obciążenia między kręgosłupem a kończynami dolnymi;
• więzadła krzyżowo-biodrowe przednie, tylne i międzykostne – kluczowe dla stabilności tylnej części pierścienia;
• więzadła krzyżowo-kolcowe i krzyżowo-guzowe – ograniczające m.in. nadmierną rotację połówek miednicy.

W obrębie miednicy znajdują się również struktury, których uszkodzenie może mieć poważne konsekwencje: pęcherz moczowy, cewka moczowa, odbytnica, narządy płciowe wewnętrzne, duże naczynia i ich gałęzie, rozległe sploty żylne, korzenie nerwów krzyżowych oraz elementy splotu lędźwiowo-krzyżowego.

Dlatego uraz pierścienia miednicy nie jest problemem wyłącznie ortopedycznym. W ciężkich przypadkach wymaga współpracy traumatologa, chirurga, radiologa interwencyjnego, anestezjologa, urologa, a niekiedy również ginekologa, chirurga naczyniowego i innych specjalistów.

3. Przyczyny i mechanizm urazu

Klasyczny uraz typu otwartej księgi jest zwykle wynikiem działania dużej energii. Do typowych okoliczności należą:

• wypadki samochodowe i motocyklowe,
• potrącenia pieszych,
• upadki z wysokości,
• przygniecenia i zmiażdżenia,
• wypadki przemysłowe i rolnicze,
• rzadziej urazy podczas sportów wysokiego ryzyka.

Mechanizm APC polega na działaniu siły powodującej zewnętrzną rotację połówek miednicy. Może to wynikać zarówno z bezpośredniego działania siły na przednią część miednicy, jak i z przeniesienia energii poprzez kończyny dolne.

Wraz ze wzrostem energii urazu zwiększa się prawdopodobieństwo uszkodzenia kolejnych struktur stabilizujących pierścień. Możliwe jest przejście od stosunkowo stabilnego APC I przez niestabilny rotacyjnie APC II aż do APC III, w którym dochodzi do całkowitego rozerwania tylnego kompleksu i utraty również stabilności pionowej.

4. Epidemiologia – kogo dotyczy ten uraz?

Dane epidemiologiczne trzeba interpretować ostrożnie, ponieważ większość badań opisuje wszystkie urazy pierścienia miednicy, a nie wyłącznie urazy APC typu otwartej księgi. Wyniki zależą również od wieku badanej populacji, definicji urazu i tego, czy badanie obejmuje wysokoenergetyczne urazy komunikacyjne, czy również złamania niskoenergetyczne u osób starszych.

Badania populacyjne wskazują, że złamania i urazy pierścienia miednicy występują w liczbie rzędu kilkudziesięciu przypadków na 100 000 osób rocznie, choć poszczególne rejestry podają bardzo różne wartości. Wysokoenergetyczne urazy dotyczą częściej młodszych dorosłych, natomiast wzrost całkowitej liczby złamań miednicy w populacji wiąże się również ze starzeniem społeczeństwa i złamaniami kruchościowymi.

W klasyfikacji Younga–Burgessa kompresja boczna (LC) jest na ogół częstszym mechanizmem niż kompresja przednio-tylna (APC). Klasyczny uraz open book stanowi więc tylko część wszystkich urazów pierścienia miednicy.

Nie należy również przenosić danych o śmiertelności ze wszystkich „złamań otwartych miednicy” na urazy „open book”. Są to odmienne pojęcia. Rokowanie w ciężkim urazie pierścienia miednicy zależy przede wszystkim od stabilności hemodynamicznej, utraty krwi oraz obrażeń współistniejących.

5. Klasyfikacja złamań miednicy typu otwartej księgi

Najczęściej wykorzystywane są dwa uzupełniające się systemy: klasyfikacja Younga–Burgessa, odnosząca się do mechanizmu działającej siły, oraz klasyfikacja Tile’a/AO-OTA, opisująca przede wszystkim stabilność pierścienia.

5.1. Klasyfikacja Younga–Burgessa

System Younga–Burgessa wyróżnia między innymi:

• APC – anteroposterior compression, czyli kompresję przednio-tylną;
• LC – lateral compression, czyli kompresję boczną;
• VS – vertical shear, czyli mechanizm ścinania pionowego;
• CM – combined mechanism, czyli urazy o mechanizmie złożonym.

Problem dodatkowo komplikuje zjawisko sprężystego „zamknięcia” miednicy po ustaniu siły urazowej oraz zastosowanie pasa miednicznego jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych. Oba zjawiska mogą sprawić, że rzeczywisty stopień niestabilności będzie większy, niż sugeruje statyczne badanie.

5.2. Porównanie podstawowych mechanizmów urazu

5.3. Klasyfikacja Tile’a

Klasyfikacja Tile’a koncentruje się na stopniu niestabilności:

• Typ A – urazy stabilne;
• Typ B – urazy niestabilne rotacyjnie, ale stabilne pionowo;
• Typ C – urazy niestabilne zarówno rotacyjnie, jak i pionowo.

Klasyczny APC II odpowiada w przybliżeniu urazowi typu B, natomiast ciężki APC III ma cechy urazu typu C. Nie należy jednak traktować obu klasyfikacji jako idealnie wymiennych – opisują one uraz z nieco innej perspektywy.

6. Objawy kliniczne

Obraz kliniczny zależy od stopnia niestabilności i obrażeń współistniejących. Możliwe objawy to:

• silny ból miednicy, pachwin, bioder lub krocza,
• ból nasilający się przy próbie ruchu,
• niemożność wstania lub obciążenia kończyn,
• deformacja lub asymetria miednicy,
• obrzęk i zasinienie okolicy łonowej, pachwin lub krocza,
• krwiak moszny lub warg sromowych,
• krew w ujściu cewki moczowej albo krwiomocz,
• zaburzenia oddawania moczu,
• drętwienie, zaburzenia czucia lub osłabienie kończyn w przypadku urazu neurologicznego,
• objawy wstrząsu krwotocznego.

Do objawów wstrząsu mogą należeć bladość, zimna i wilgotna skóra, przyspieszenie tętna, osłabienie, zaburzenia świadomości oraz spadek ciśnienia. Brak widocznego krwawienia zewnętrznego nie wyklucza znacznej utraty krwi.

7. Obrażenia i powikłania towarzyszące

7.1. Krwotok

Najważniejszym bezpośrednim zagrożeniem życia jest krwotok wewnętrzny. Źródłem mogą być uszkodzone sploty żylne, krwawiące powierzchnie kostne oraz – w części ciężkich przypadków – gałęzie tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Rozległe uszkodzenie tkanek miednicy może doprowadzić do szybkiej utraty znacznej ilości krwi. Dodatkowo u ciężko rannych może rozwinąć się pourazowa koagulopatia, hipotermia i kwasica, które jeszcze bardziej utrudniają opanowanie krwawienia.

7.2. Uszkodzenia dróg moczowych

Ze względu na bliskie położenie spojenia łonowego, pęcherza i cewki urazowi miednicy mogą towarzyszyć uszkodzenia układu moczowego.

Szczególną uwagę zwraca się na:

• krew w ujściu cewki moczowej,
• krwiomocz,
• niemożność oddania moczu,
• krwiak krocza, moszny lub warg sromowych.

Przy złamaniu miednicy i krwiomoczu makroskopowym może być również wskazana odpowiednia diagnostyka pęcherza, najczęściej cystografia wykonywana według protokołu urazowego.

7.3. Uszkodzenia neurologiczne

Korzenie nerwów krzyżowych i elementy splotu lędźwiowo-krzyżowego znajdują się w pobliżu tylnego pierścienia. Szczególnie ciężkie urazy mogą prowadzić do zaburzeń czucia, osłabienia siły mięśniowej, bólu neuropatycznego, a w najcięższych przypadkach również zaburzeń czynności pęcherza, jelit i funkcji seksualnych.

7.4. Uszkodzenia narządów płciowych i przewodu pokarmowego

Możliwe są urazy pochwy, odbytnicy i innych tkanek krocza. Mają one szczególne znaczenie, ponieważ rana pochwy lub odbytnicy może oznaczać komunikację ze złamaniem i w konsekwencji klasyfikować uraz jako złamanie otwarte, z bardzo dużym ryzykiem zakażenia.

7.5. Obrażenia innych części ciała

Wysokoenergetyczny uraz miednicy często jest częścią urazu wielonarządowego. Jednocześnie mogą występować obrażenia głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej, kręgosłupa i kończyn. Dlatego pacjent jest oceniany według zasad postępowania w ciężkich urazach, a nie wyłącznie pod kątem samej miednicy.

8. Pierwsza pomoc i postępowanie przedszpitalne

8.1. Co powinien zrobić świadek zdarzenia?

Przy wysokoenergetycznym urazie i silnym bólu miednicy należy przede wszystkim wezwać zespół ratownictwa medycznego pod numerem 112 lub 999.

Do czasu przyjazdu pomocy:

• nie należy nakłaniać poszkodowanego do wstawania ani chodzenia,
• nie powinno się uciskać i „testować” miednicy,
• należy ograniczyć niepotrzebne przemieszczanie poszkodowanego, o ile miejsce zdarzenia jest bezpieczne,
• trzeba obserwować oddech, świadomość i ogólny stan chorego,
• w razie pogorszenia należy postępować zgodnie z instrukcjami dyspozytora medycznego.

Samodzielne nastawianie miednicy lub improwizowanie mocno zaciskanego opatrunku przez osobę bez przeszkolenia nie jest właściwym postępowaniem.

8.2. Pas stabilizujący miednicę

W profesjonalnym postępowaniu przedszpitalnym u pacjenta po tępym wysokoenergetycznym urazie, gdy podejrzewa się aktywne krwawienie z uszkodzonej miednicy, stosuje się pas stabilizujący miednicę – pelvic binder.

Pas powinien znajdować się na poziomie krętarzy większych kości udowych, czyli niżej niż typowy pasek noszony w talii. Jego zadaniem jest ograniczenie ruchu połówek miednicy i zmniejszenie deformacji pierścienia.

Nie ma natomiast podstaw, aby u każdego pacjenta z bólem miednicy automatycznie zakładać pas. Wskazanie wynika z mechanizmu urazu, podejrzenia niestabilności i ryzyka krwawienia.

9. Diagnostyka

Diagnostyka musi jednocześnie odpowiedzieć na kilka pytań: czy pacjent krwawi, czy miednica jest mechanicznie niestabilna, jaki jest dokładny wzorzec uszkodzenia oraz czy doszło do obrażeń narządów, naczyń lub układu nerwowego.

9.1. Ocena kliniczna

Najważniejsza jest ocena stanu ogólnego i parametrów krążenia. Lekarz zwraca uwagę na mechanizm urazu, ból i deformację miednicy, krwiaki, stan kończyn dolnych, objawy neurologiczne oraz oznaki uszkodzenia układu moczowo-płciowego.

Badanie krocza, odbytnicy lub dróg rodnych wykonuje się celowo, gdy istnieją ku temu wskazania – na przykład podejrzenie rany komunikującej się ze złamaniem lub uszkodzenia narządów miednicy. Rutynowe wielokrotne badanie manualnej „stabilności” miednicy nie jest potrzebne.

9.2. Tomografia komputerowa

U dorosłego z podejrzeniem wysokoenergetycznego złamania lub urazu pierścienia miednicy tomografia komputerowa ma obecnie podstawowe znaczenie. W przypadku urazu wielonarządowego miednica jest zazwyczaj oceniana w ramach odpowiednio zaplanowanego badania CT.

Tomografia pokazuje:

• linie złamań i przemieszczenie odłamów,
• rozejście spojenia łonowego,
• stan stawów krzyżowo-biodrowych,
• złamania kości krzyżowej i tylnej części pierścienia,
• krwiaki i obrażenia narządów,
• po podaniu kontrastu – cechy aktywnego krwawienia naczyniowego.

Trzeba jednak pamiętać, że CT jest badaniem wykonywanym w jednej chwili i przy określonym ułożeniu ciała. Nie każdą niestabilność więzadłową da się więc wykluczyć na podstawie samego statycznego obrazu.

9.3. RTG miednicy

Zdjęcie AP miednicy nadal może mieć znaczenie w ostrej diagnostyce, szczególnie gdy chory jest skrajnie niestabilny i konieczne jest ograniczenie badań do niezbędnego minimum albo gdy natychmiastowe CT nie jest możliwe. U stabilnego dorosłego po wysokoenergetycznym urazie CT dostarcza jednak znacznie pełniejszej informacji.

9.4. FAST

USG FAST służy przede wszystkim do szybkiego poszukiwania wolnego płynu w określonych przestrzeniach jamy brzusznej i klatki piersiowej u pacjentów urazowych.

9.5. Angiografia i embolizacja

Jeżeli podejrzewa się istotne krwawienie tętnicze, angiografia może jednocześnie zlokalizować jego źródło i umożliwić wykonanie embolizacji, czyli zamknięcia krwawiącego naczynia metodą radiologii interwencyjnej.

9.6. Diagnostyka dróg moczowych

Przy podejrzeniu urazu cewki moczowej wykonuje się odpowiednio dobrane badania, w tym uretrografię wsteczną. Przy określonych objawach uszkodzenia pęcherza wskazana może być cystografia.

9.7. Badanie dynamiczne

W wybranych przypadkach, szczególnie gdy statyczne obrazy wskazują na stosunkowo niewielkie rozejście, ale mechanizm urazu budzi podejrzenie większej niestabilności, zespół chirurgiczny może przeprowadzić badanie dynamiczne pod kontrolą fluoroskopii, często w znieczuleniu. Pozwala ono ocenić zachowanie pierścienia pod kontrolowanym obciążeniem.

10. Leczenie w trybie ostrym – najpierw ratowanie życia

U pacjenta z niestabilnym urazem miednicy priorytetem nie jest natychmiastowe anatomiczne odtworzenie spojenia łonowego, lecz opanowanie krwawienia i przywrócenie prawidłowej perfuzji narządów.

W zależności od sytuacji postępowanie może obejmować równolegle:

• mechaniczną stabilizację miednicy,
• resuscytację krążeniową z wykorzystaniem preparatów krwi zgodnie z protokołem leczenia masywnego krwotoku,
• ograniczanie nadmiernego podawania krystaloidów,
• wczesne zastosowanie kwasu traneksamowego u odpowiednio zakwalifikowanego pacjenta z aktywnym lub podejrzewanym aktywnym krwawieniem,
• zapobieganie hipotermii,
• leczenie innych obrażeń zagrażających życiu.

10.1. Stabilizacja mechaniczna

Pierwszym etapem może być pelvic binder. W warunkach szpitalnych, gdy konieczna jest bardziej trwała kontrola deformacji, stosuje się w wybranych sytuacjach stabilizację zewnętrzną lub inne metody czasowej stabilizacji.

10.2. Pakowanie przedotrzewnowe miednicy

Preperitoneal pelvic packing polega na chirurgicznym umieszczeniu materiału uciskowego w odpowiednich przestrzeniach przedotrzewnowych. Celem jest mechaniczne ograniczenie krwawienia, szczególnie żylnego i z powierzchni kostnych.

10.3. Embolizacja

Radiologia interwencyjna odgrywa ważną rolę w kontroli krwawienia tętniczego. Wybór między embolizacją, packingiem i innymi procedurami zależy od hemodynamiki pacjenta, dostępności zespołu, wyniku obrazowania oraz tego, czy jednocześnie konieczna jest pilna operacja jamy brzusznej.

11. Leczenie operacyjne definitywne

Po opanowaniu bezpośredniego zagrożenia życia ocenia się konieczność definitywnej stabilizacji pierścienia. Niestabilne urazy APC II i APC III często wymagają leczenia operacyjnego.

11.1. Stabilizacja przedniego pierścienia

Przy istotnym pourazowym rozejściu spojenia łonowego standardową metodą stabilizacji jest repozycja i zespolenie spojenia płytą. Chirurg odtwarza możliwie prawidłową anatomię przedniego pierścienia i stabilizuje ją płytą oraz śrubami.

Stabilizator zewnętrzny może być bardzo wartościowym rozwiązaniem tymczasowym w ostrym okresie. Jako leczenie ostateczne stosowany jest znacznie bardziej selektywnie.

11.2. Stabilizacja tylnego pierścienia

W APC III uszkodzenie tylnego kompleksu jest na tyle rozległe, że zazwyczaj konieczna jest również stabilizacja tylnej części pierścienia. Stosowane mogą być między innymi przezskórne śruby krzyżowo-biodrowe lub inne konstrukcje dobrane do konkretnego uszkodzenia.

W przypadku APC II decyzja jest mniej oczywista. Część urazów można skutecznie leczyć stabilizacją przednią, natomiast u innych stwierdza się niestabilność tylnego pierścienia uzasadniającą dodatkową stabilizację.

11.3. Kiedy wykonuje się operację?

Termin definitywnego zespolenia zależy od stanu fizjologicznego chorego. U pacjenta stabilnego można dążyć do wcześniejszego definitywnego zaopatrzenia. W ciężkim urazie wielonarządowym pierwszeństwo ma strategia kontroli uszkodzeń: szybkie zatrzymanie krwawienia i czasowa stabilizacja, a rekonstrukcja wykonywana jest wtedy, gdy stan pacjenta pozwala na bezpieczny zabieg.

12. Leczenie zachowawcze

Leczenie nieoperacyjne jest możliwe przede wszystkim w rzeczywiście stabilnych urazach, klasycznie odpowiadających APC I, bez istotnego uszkodzenia tylnego pierścienia.

Może obejmować:

• odpowiednie leczenie przeciwbólowe,
• wczesne uruchamianie w granicach bezpieczeństwa,
• indywidualne zalecenia dotyczące obciążania,
• fizjoterapię,
• profilaktykę powikłań unieruchomienia,
• kontrole kliniczne i radiologiczne.

Nie należy kwalifikować urazu do leczenia zachowawczego wyłącznie dlatego, że rozejście spojenia na jednym zdjęciu jest mniejsze niż 2,5 cm. Jeśli istnieje wątpliwość co do stabilności, może być konieczna dodatkowa ocena.

13. Rehabilitacja i powrót do sprawności

Rehabilitacja po ciężkim urazie pierścienia miednicy jest procesem wieloetapowym. Tempo postępów zależy nie tylko od samej miednicy, lecz również od obrażeń kończyn, klatki piersiowej, jamy brzusznej, układu nerwowego i ogólnego stanu chorego.

13.1. Faza wczesna

Po ustabilizowaniu stanu chorego rehabilitacja może obejmować:

• ćwiczenia oddechowe,
• profilaktykę powikłań zakrzepowo-zatorowych zgodnie z zaleceniami lekarza,
• bezpieczne zmiany pozycji,
• ćwiczenia kończyn niewymagające przeciążania zespolenia,
• stopniową pionizację, jeśli jest dozwolona,
• naukę przemieszczania się z odpowiednim sprzętem pomocniczym.

13.2. Kiedy można obciążać nogi?

Nie istnieje jeden prawidłowy termin dla wszystkich pacjentów. Decydują między innymi:

• rodzaj urazu,
• stabilność tylnego pierścienia,
• rodzaj zastosowanego zespolenia,
• jakość repozycji,
• stan kości,
• obrażenia kończyn,
• kontrolne badania obrazowe.

W literaturze można znaleźć protokoły przewidujące ograniczenie obciążania przez kilka tygodni, często w okolicach 8–9 tygodni, ale dane naukowe porównujące różne schematy są słabe. Nowoczesne, odpowiednio stabilne zespolenie może w wybranych sytuacjach umożliwiać wcześniejsze obciążanie.

13.3. Odbudowa funkcji

Po uzyskaniu odpowiedniej stabilności rehabilitacja skupia się na:

• odbudowie siły mięśni pośladkowych, kończyn dolnych i tułowia,
• odzyskaniu prawidłowej ruchomości,
• reedukacji chodu,
• poprawie równowagi i kontroli nerwowo-mięśniowej,
• stopniowym zwiększaniu tolerancji wysiłku,
• powrocie do czynności dnia codziennego, pracy i – jeśli to możliwe – sportu.

13.4. Fizjoterapia dna miednicy

Jeżeli po urazie pojawiają się problemy z oddawaniem moczu, wypróżnianiem, bólem w obrębie miednicy lub współżyciem, elementem rehabilitacji może być również fizjoterapia dna miednicy. Dotyczy to zarówno kobiet, jak i mężczyzn.

Nie jest ona rutynowo konieczna u każdego pacjenta, ale może stanowić część interdyscyplinarnego leczenia w przypadku określonych zaburzeń funkcjonalnych.

14. Czas gojenia i rokowanie

Nie da się sprowadzić gojenia urazu typu open book do prostego stwierdzenia, że „kość zrasta się w 6–12 tygodni”. W wielu przypadkach istotną część uszkodzenia stanowią również więzadła, a o powrocie do obciążania decyduje stabilność całego pierścienia i zastosowanego zespolenia.

Okres około 8–12 tygodni jest często istotnym etapem biologicznego gojenia i kontroli radiologicznej, ale nie oznacza automatycznie pełnego odzyskania sprawności. Powrót do normalnego chodu, pracy fizycznej czy sportu może trwać wiele miesięcy.

Na rokowanie wpływają między innymi:

• stopień niestabilności miednicy,
• rozległość krwotoku,
• obrażenia innych narządów,
• uszkodzenia neurologiczne i urologiczne,
• wiek i stan ogólny pacjenta,
• jakość repozycji i stabilizacji,
• powikłania infekcyjne i zakrzepowo-zatorowe,
• możliwość prowadzenia skutecznej rehabilitacji.

Badania obserwujące różne rodzaje urazów pierścienia miednicy pokazują, że funkcjonowanie i jakość życia poprawiają się również długo po wypisie ze szpitala. W jednym prospektywnym badaniu około 75% pacjentów osiągnęło po dwóch latach poziom funkcjonowania fizycznego zbliżony do stanu sprzed urazu, a około 71% podobnie oceniało jakość życia. Dane te obejmowały jednak różne typy urazów miednicy i nie mogą być bezpośrednio traktowane jako indywidualna prognoza dla pacjenta z APC II lub APC III.

Ryzyko zgonu w ostrej fazie związane jest zarówno z krwotokiem, jak i ciężkimi obrażeniami współistniejącymi, między innymi głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej. Dlatego sama klasyfikacja ortopedyczna nie wystarcza do oceny rokowania.

15. Powikłania długoterminowe

Nawet prawidłowo leczony uraz pierścienia miednicy może pozostawić trwałe następstwa.

15.1. Przewlekły ból

Ból może dotyczyć spojenia łonowego, stawów krzyżowo-biodrowych, dolnego odcinka kręgosłupa albo tkanek miękkich. Przyczyną mogą być zmiany pourazowe, uszkodzenia nerwów, zaburzenia biomechaniki lub wtórne zmiany zwyrodnieniowe.

15.2. Zaburzenia chodu i ograniczenie aktywności

U części pacjentów utrzymuje się osłabienie mięśni, ograniczenie tolerancji wysiłku, utykanie lub poczucie niestabilności. Nie zawsze oznacza to brak zrostu – problemy funkcjonalne mogą utrzymywać się również przy prawidłowym obrazie radiologicznym.

15.3. Zaburzenia seksualne

Problemy z funkcjami seksualnymi po urazach pierścienia miednicy występują zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Mogą być skutkiem urazu naczyń, nerwów, narządów moczowo-płciowych, bólu, deformacji miednicy, zmian w funkcjonowaniu dna miednicy oraz konsekwencji psychicznych ciężkiego wypadku.

U kobiet opisywane są między innymi dyspareunia, ból w obrębie miednicy, obniżenie satysfakcji seksualnej i zaburzenia orgazmu. W przeglądzie literatury obejmującym różne rodzaje złamań miednicy częstość kobiecych zaburzeń seksualnych wynosiła od około 25% do 62%, przy czym wyniki poszczególnych badań były bardzo niejednorodne.

U mężczyzn możliwe są między innymi zaburzenia erekcji, szczególnie w przypadkach współistniejącego uszkodzenia cewki, naczyń lub struktur nerwowych.

15.4. Zaburzenia moczowe i jelitowe

Mogą pojawić się po bezpośrednim uszkodzeniu pęcherza lub cewki, ale również wskutek urazów neurologicznych. Wymagają diagnostyki urologicznej, neurologicznej lub rehabilitacyjnej dostosowanej do rodzaju problemu.

15.5. Powikłania związane z implantami

Możliwe są obluzowanie lub złamanie elementów zespolenia, utrata repozycji, infekcja oraz dolegliwości związane z implantem. Samo stwierdzenie pęknięcia pojedynczej śruby czy elementu zespolenia nie zawsze oznacza jednak klinicznie istotne niepowodzenie leczenia – znaczenie ma stan zrostu, ustawienie miednicy i objawy pacjenta.

15.6. Następstwa psychiczne

Ciężki wypadek, pobyt na oddziale intensywnej terapii, wielokrotne operacje oraz długotrwała utrata samodzielności mogą wiązać się z obniżeniem nastroju, lękiem lub objawami stresu pourazowego. W razie utrzymywania się takich problemów zasadne jest włączenie wsparcia psychologicznego lub psychiatrycznego.

16. Życie po złamaniu miednicy

16.1. Powrót do pracy

Nie można podać uniwersalnego terminu powrotu do pracy. Znaczenie mają rodzaj urazu, sposób leczenia, możliwość siedzenia i chodzenia, współistniejące obrażenia oraz charakter wykonywanego zawodu.

Praca biurowa może być możliwa znacznie wcześniej niż ciężka praca fizyczna, ale nawet długotrwałe siedzenie może początkowo powodować dolegliwości. W ciężkich urazach powrót do pełnej aktywności zawodowej może wymagać wielu miesięcy.

16.2. Powrót do sportu

Powrót do biegania, sportów kontaktowych, ćwiczeń siłowych czy dyscyplin wymagających gwałtownych zmian kierunku powinien następować stopniowo. Oprócz wygojenia pierścienia znaczenie mają siła mięśniowa, ruchomość bioder, kontrola tułowia, symetria chodu i tolerancja obciążeń.

16.3. Ciąża i poród po przebytym złamaniu miednicy

Przebyty uraz pierścienia miednicy nie oznacza automatycznie konieczności wykonania cięcia cesarskiego. Po wcześniejszym złamaniu, a nawet po operacyjnej stabilizacji, poród drogami natury może być możliwy.

Decyzja zależy między innymi od:

• aktualnej anatomii miednicy,
• ewentualnych deformacji po urazie,
• lokalizacji pozostawionych implantów,
• stanu spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych,
• czynników położniczych dotyczących aktualnej ciąży.

Badania wskazują, że po przebytym urazie miednicy cięcia cesarskie wykonywane są częściej. Najnowsza metaanaliza dotycząca kobiet z pozostawionymi implantami również wykazała większą częstość cięcia cesarskiego, ale liczba opisanych porodów była niewielka, a autorzy podkreślili brak jednoznacznych zaleceń towarzystw ortopedycznych i położniczych.

16.4. Czy uraz może wpływać na płodność?

Samo uszkodzenie kostnego pierścienia nie oznacza automatycznie utraty lub obniżenia płodności. Znaczenie mogą mieć natomiast współistniejące obrażenia narządów płciowych, układu moczowego, naczyń i nerwów. Dlatego rokowanie dotyczące płodności trzeba oceniać indywidualnie.

17. Czy można zapobiec takim urazom?

Klasyczny uraz open book jest najczęściej następstwem zdarzenia wysokoenergetycznego, dlatego nie da się całkowicie wyeliminować jego ryzyka. Największe znaczenie ma ograniczanie ryzyka ciężkich wypadków.

Podstawowe działania profilaktyczne obejmują:

• stosowanie pasów bezpieczeństwa,
• przestrzeganie ograniczeń prędkości,
• unikanie prowadzenia pojazdów pod wpływem alkoholu i innych substancji psychoaktywnych,
• bezpieczną jazdę motocyklem i stosowanie odpowiedniego wyposażenia ochronnego,
• przestrzeganie zasad bezpieczeństwa przy pracy na wysokości i przy ciężkich maszynach,
• odpowiednie zabezpieczenia podczas sportów wysokiego ryzyka.

U osób starszych duże znaczenie ma również zapobieganie upadkom i leczenie osteoporozy, choć typowe złamania kruchościowe miednicy mają zwykle inny mechanizm niż klasyczne wysokoenergetyczne urazy APC.

18. Najczęściej zadawane pytania

19. Podsumowanie

Złamanie otwartej księgi miednicy jest urazem pierścienia miednicy powstającym w mechanizmie kompresji przednio-tylnej. Nazwa odnosi się do charakterystycznego rozchylenia przedniej części pierścienia i nie oznacza tego samego co złamanie otwarte.

Spektrum urazu obejmuje stosunkowo stabilny APC I, niestabilny rotacyjnie APC II oraz całkowicie niestabilny APC III. Klasyczna szerokość rozejścia spojenia łonowego 2,5 cm pomaga opisać mechanizm, ale według współczesnej wiedzy nie powinna być samodzielnym kryterium oceny stabilności ani wskazaniem do operacji.

W ostrej fazie najważniejsze jest rozpoznanie i opanowanie krwawienia oraz leczenie współistniejących obrażeń. U dorosłych z wysokoenergetycznym urazem miednicy tomografia komputerowa ma podstawowe znaczenie diagnostyczne, jeśli pozwala na nią stan chorego. W przypadku podejrzenia aktywnego krwawienia zastosowanie znajduje między innymi pas stabilizujący miednicę, a dalsze leczenie może obejmować packing, embolizację i czasową lub definitywną stabilizację.

Niestabilne urazy APC II i APC III często wymagają leczenia operacyjnego. Dobór stabilizacji przedniego i tylnego pierścienia jest indywidualny. Podobnie nie istnieje jeden schemat rehabilitacji i obciążania właściwy dla wszystkich pacjentów.

Powrót do zdrowia może trwać wiele miesięcy. Oprócz zrostu i stabilności miednicy ważne są również ból, sposób chodzenia, funkcje układu moczowego i jelit, funkcje seksualne, zdrowie psychiczne oraz możliwość powrotu do pracy i wcześniejszej aktywności. Dlatego po ciężkim urazie miednicy istotna jest długofalowa, wielospecjalistyczna opieka.

20. Bibliografia i źródła