Co to oznacza dla polskiego pacjenta onkologicznego? Czy leki najbardziej oczekiwane przez ekspertów i pacjentów znajdą się na liście leków refundowanych?
Tegoroczny Kongres Europejskiego Stowarzyszenia Onkologii Medycznej (ESMO) przyniósł wiele istotnych doniesień z zakresu leczenia raka płuca, piersi, jajnika i prostaty. Omówione one zostały podczas konferencji zorganizowanej przez Modern Healthcare Institute oraz Polską Koalicję Pacjentów Onkologicznych z udziałem ekspertów klinicznych – prof. Macieja Krzakowskiego – Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej, prof. Radosława Mądrego, dr hab. Barbary Radeckiej i dr hab. Iwony Skonecznej. Dyskusja, która wywiązała się po prezentacjach, dotyczyła rzeczywistej wartości terapii onkologicznych oraz perspektywy ich dostępności dla polskiego pacjenta. Każdy z zaproszonych ekspertów miał wolny wybór w selekcji najważniejszych ich zdaniem doniesień. A te były zarówno pozytywne – niosąc dobre wiadomości dla chorych i ich lekarzy, jak i negatywne – raportując zawiedzione nadzieje.
Rak płuca – pilne potrzeby pacjentów i szanse, na które czekano Rak płuca jest najczęściej diagnozowanym nowotworem w Polsce. Stanowi ok. 20% wszystkich wykrytych chorób onkologicznych. Środowisko medyczne, jak i pacjenci z uwagą śledzą wszelkie najnowsze badania i doniesienia, które mogą okazać się pomocne w leczeniu tego nowotworu. Wybrane przez prof. M. Krzakowskiego doniesienia zapoczątkowało badanie, które dowiodło braku skuteczności stosowania uzupełniającej radioterapii po zabiegi operacyjnym u chorych w 3. stopniu zaawansowania. Okazało się, że powikłania sercowo-naczyniowe i płucne po radioterapii niwelują jej ewentualny pozytywny efekt, znacznie podnosząc ryzyko zgonu. Natomiast kolejne przedstawione badanie ugruntowało wartość 3-letniego leczenia ozymertinibem u chorych po resekcji miąższu płucnego, z mutacją w genie EGFR. To leczenie, oprócz zmniejszenia ryzyka zgonu o 40%, radykalnie ogranicza możliwość przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego (1% versus 10% dla placebo).
Kolejne ważna, pozytywna wiadomość dla chorych na raka płuca dotyczy wartości leczenia konsolidującego przeciwciałem anty-PDL1 (durwalumabem) po jednoczesnej radio i chemioterapii, które jest prowadzone z intencją wyleczenia radykalnego. Już z wcześniejszego badania *PACIFIC znany był zysk w medianie przeżycia całkowitego w przypadku chorych na nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w III stadium w wysokości 18,4 miesiąca (ponad 1,5 roku). Prezentowane badanie dotyczyło obserwacji 4-letniej. Około 50% pacjentów w badaniu pozostawało przy życiu po tym okresie. U ok. 35% pacjentów z NDRP otrzymujących durwalumab nie 2
doszło do progresji choroby w trakcie czterech lat obserwacji. Prezentowane na ESMO 2020 badanie potwierdziło trwały charakter tej korzyści.
Warto podkreślić, że durwalumab znalazł się na pierwszym miejscu TOP 10 ONKO – listy priorytetów refundacyjnych opracowanej na podstawie wskazań ekspertów w dziedzinie onkologii klinicznej, w tym konsultanta krajowego, 10 konsultantów wojewódzkich w dziedzinie onkologii klinicznej, prezesa Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz prezesa-elekta Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego. Ostatnie z prezentowanych doniesień w raku płuca dotyczyło 5-letniej obserwacji wyników leczenia inhibitorem punktów kontrolnych anty PD1 (pembrolizumab) w porównaniu z chemioterapią, gdzie podwojenie czasu przeżycia całkowitego okazało się korzyścią o trwałym charakterze.
Rak piersi – najczęściej występujący nowotwór u kobiet
Rak piersi jest jednym z największych zagrożeń dla życia kobiet. Po raz pierwszy od ponad 20 lat obserwujemy postęp w leczeniu luminalnego wczesnego raka piersi. W randomizowanym badaniu 3. fazy, porównano 2 lata stosowania abemacyklibu (inhibitora CDK4/6) skojarzonego z hormonoterapią z wyłączną terapią hormonalną w grupie 5600 chorych na wczesnego luminalnego HER2 ujemnego raka piersi, z wysokim ryzykiem nawrotu, po pierwotnym radykalnym leczeniu.
Wykazano znaczące zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby inwazyjnej i 30% redukcje ryzyka odległego rozsiewu choroby. Dla chorych z potrójnie ujemnym rakiem piersi, najtrudniejszym do leczenia, jedna wiadomość była dobra, a druga zła. Niestety, nadzieje pokładane w badaniu, które miało potwierdzić skuteczność stosowania atezolizumabu w immunoterapii dla tego typu zaawansowanego raka piersi, zostały zawiedzione i skuteczność tego leczenia nie została potwierdzona. Natomiast oczekiwany efekt w postaci podwójnego zmniejszenia ryzyka progresji i dwukrotnego wydłużenia mediany przeżycia całkowitego został osiągnięty w badaniu zastosowania przeciwciała wycelowanego w cel molekularny, skojarzonego z cytostatykiem – sacituzumab govitecan, u chorych mocno przeleczonych, po kilku cyklach chemioterapii, a ok 60% także po immunoterapii.
Nowotwór jajnika – jak skuteczniej walczyć o zdrowie pacjentek?
W 2018 r. na całym świecie raka jajnika rozpoznano u niemal 300 000 pacjentek, a około 185 000 kobiet zmarło z tego powodu1. Choroba ta jest ósmą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów wśród kobiet. Około 22% pacjentek z rakiem jajnika ma mutację w genach BRCA1/22.
W ostatnich latach dokonał się jednak znaczący postęp w zakresie diagnostyki molekularnej oraz leczenia raka jajnika, zwłaszcza w grupie pacjentek ze wspomnianą mutacją genową. Doniesienia wybrane przez prof. Radosława Mądrego w trzech przypadkach miały negatywny charakter.
Ostatecznie potwierdzono brak skuteczności leczenia raka jajnika trabektydyną oraz niezasadność prób odejścia od tradycyjnego cyklu podawania paclitakselu z carboplatyną co 3 tygodnie. Również nie zostały potwierdzone korzyści w leczeniu raka jajnika immunoterapią. Dobre wiadomości przyniosło natomiast badanie dotyczące podtrzymującego leczenia olaparybem chorych na nowo zdiagnozowanego raka jajnika z mutacją germinalną lub somatyczną, gdzie niemal połowa pacjentek (48,3%) przeżyła bez progresji 5 lat, czyli aż o 3,5 roku dłużej niż w stosunku do braku leczenia podtrzymującego (placebo). Zdaniem prof. Radosława Mądrego to badanie może zmienić praktykę kliniczną leczenia raka jajnika. Możliwość wieloletniego oddalania progresji choroby i uzyskiwanie przeżyć długoletnich to przełom, na który czekano.
Rak prostaty – czyli o czym boją się mówić mężczyźni
Rak prostaty zajmuje u mężczyzn drugie miejsce w zestawieniu zapadalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych. W Polsce zachorowania na raka gruczołu krokowego podwoiły się w ciągu ostatnich 10 lat. Wybór optymalnej terapii oraz zalecanego leczenia zależy przede wszystkim od interpretacji wyników badań diagnostycznych, stopnia zaawansowania raka prostaty, charakterystyki patomorfologicznej guza, oceny stopnia stężenia markera PSA w surowicy, objawów raka prostaty, a także wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.
Leki hormonalne poprawiają znacznie efekty terapii raka prostaty rozpoznanego już w momencie przerzutów. Takich leków jest obecnie cztery. Na ESMO 2020 zaprezentowane zostało badanie, które udowodniło zysk ze stosowania takich leków na wczesnym etapie leczenia, w postaci czasu przeżycia dłuższego o trzy lata. W naszych warunkach dostęp do tych leków jest na dużo późniejszym etapie choroby i nie dla wszystkich. Rak prostaty występuje dziedzicznie. Największe ryzyko jest związane z mutacjami BRCA 1 i 2. Powodują one większą zjadliwość choroby i większą śmiertelność. Inhibitory PARP wykazują skuteczność dla tej grupy chorych – zwłaszcza z mutacją BRCA2. Zaprezentowane zostało badanie dotyczące istotnej poprawy przeżycia całkowitego z 14,7 do 19,1 miesiąca u chorych na raka prostaty z mutacjami w genie BRCA 1 i 2 lub ATM, leczonych olaparybem.
Priorytety w refundacji nowych leków
Wykłady prelegentów zakończyły się dyskusją na temat znaczenia zaprezentowanych doniesień dla polskiego pacjenta onkologicznego. Kontekstem był opracowany przez Modern Healthcare Institute raport „Rozwój terapii lekowych w leczeniu chorych na nowotwory. Nowości. Innowacje. Przełomy” na temat przełomowości i istotności terapii onkologicznych oraz kryteriów ich mierzenia, jako potencjalnych wskazówek refundacyjnych. Eksperci nie po raz pierwszy podkreślili kluczowe kwestie wymagające szybkich decyzji i zmian systemowych. Zwrócili uwagę na zaniedbane obszary terapeutyczne, kryterium płacenia za efekt (a nie suche porównywanie samych kosztów), wskazali kryteria oceny innowacji oraz zarekomendowali szybką ścieżkę refundacyjną dla priorytetowych terapii.
Autorzy wspomnianego raportu oparli ocenę przełomowości tych terapii na analizach potrzeb pacjentów i ocenach technologii lekowych dokonywanych przez instytucje naukowe i regulacyjne.
Kryteria, które zostały wzięte pod uwagę przy wyborze 20 propozycji, były następujące:
1. Istotność obszaru terapeutycznego, wyrażana danymi epidemiologicznymi.
2. Poziom zaspokojenia potrzeb pacjentów.
3. Rokowania pacjentów na podstawie analizy przeżyć.
4. Ocena leku w algorytmie ESMO.
5. Ocena FDA w postaci określenia terapii jako przełomowej lub pierwszej w swojej klasie.
6. Innowacyjność technologiczna.
7. Data rejestracji w EMA.
Na podstawie przedstawionych propozycji eksperci wydali oceny, które znalazły swoje odzwierciedlenie w „złotej dziesiątce” priorytetów refundacyjnych, którą przytaczamy poniżej:
***TOP 10 ONKO – Lista priorytetów refundacyjnych (sierpień 2020)
1. Durwalumab (rak płuca) – 10 głosów, 44 pkt., 6 razy na pierwszym miejscu 4
2. Larotrectinib (guzy lite) – 6 głosów, 12 pkt.
3. Cemiplimab (kolczystokomórkowy rak skóry) – 4 głosy, 16 pkt., 2 razy na 1. miejscu
4. Pembrolizumab (rak płuca) – 4 głosy, 13 pkt., 2 razy na 1. miejscu (nowe wskazanie)
5. Neratinib (rak piersi) – 4 głosy, 13 pkt., 1 raz na 1. miejscu
6. Ozymertynib (rak płuca) – 4 głosy, 13 pkt. (nowe wskazanie)
7. Trastuzumab emtansine, T-DM1 (rak piersi) – 4 głosy, 12 pkt., 1 raz na 1. miejscu
8. Lutetium Dotate (guzy neuroendokrynne) – 3 głosy, 10 pkt.
9. Avelumab (guzy neuroendokrynne) – 2 głosy, 7 pkt.
10.Niraparib (rak jajnika) – 2 głosy, 5 pkt.
Eksperci zwrócili uwagę, że najnowsze doniesienia z kongresu ESMO nt. skuteczności wskazanych leków potwierdzają słuszność rekomendacji ekspertów. Dlatego ze względu na dobro pacjentów, leki te nie powinny czekać w kolejce refundacyjnej. Tym bardziej, że niektóre z nich w tym omawiane na spotkaniu leki w raku płuca (durwalumab i ozymertynib) zostały już pozytywnie zaopiniowane przez AOTMiT.
Eksperci są zgodni co do tego, że trzeba wyrównywać szanse różnych grup pacjentów i umożliwić chorym pełen dostęp do nowoczesnych terapii onkologicznych w celu poprawy jakości ich życia i codziennego funkcjonowania, a co najważniejsze – wykorzystać szansę na zwiększanie przeżyć wieloletnich u chorych leczonych onkologicznie.
***
*PACIFIC
Badanie PACIFIC to wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne fazy III kontrolowane placebo dotyczące stosowania durwalumabu u pacjentów z nieoperacyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (bez selekcji w oparciu o poziom ekspresji PD-L1) w III stopniu zaawansowania, u których nie zaobserwowano progresji choroby po jednoczasowej radiochemioterapii z zastosowaniem pochodnych platyny.
Badanie przeprowadzono w 235 ośrodkach w 26 krajach i obejmowało 713 pacjentów. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były czas przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS) oraz czas przeżycia całkowitego (OS), natomiast do drugorzędowych punktów końcowych należały przeżycie wolne od progresji choroby i czas przeżycie całkowitego w kluczowych punktach czasowych, odsetek obiektywnych odpowiedzi i czas trwania odpowiedzi.
***O kolejności leków na liście decydowała liczba głosów wskazujących dany lek. Pierwszy lek został wskazany przez 10 spośród 13 ekspertów oddających głosy. W przypadku równej liczby głosów decydowała suma punktów, obliczanych w ten sposób, że cząsteczka wskazana przez danego eksperta na pierwszym miejscu otrzymywała 5 punktów, za drugie miejsce – 4 punkty, za trzecie miejsce – 2 punkty, za czwarte – 2 punkty, a za piąte miejsce – 1 punkt. Jeśli także były równe, decydowała większa liczba wskazań na pierwszym miejscu, a następnie na drugim miejscu.
Piśmiennictwo:
1. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). IARC. Globocan 2018. Dokument dostępny pod adresem: http://gco.iarc.fr/ [Dostęp: wrzesień 2020 r.]
2. da Cunha Colombo Bonadio et al. (2018). Homologous recombination deficiency in ovarian cancer: a review of its epidemiology and management. Clinics (Sao Paulo). 2018;73(suppl 1):e450s.
